medjaso.ru

Сейчас современное здравоохранение невозможно представить без обязательного медицинского страхования (ОМС). Обязательное медицинское страхование прочно вошло в жизнь граждан нашей страны. В последнее время государством ставятся новые задачи, возникают другие потребности и направления деятельности в области ОМС, так с нового 2011 года вступил в силу новый Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Какие принципиальные изменения ожидаются в рамках нового закона для граждан России, в частности жителей нашей республики? Об этом наш разговор с исполнительным директором Бурятского территориального фонда обязательного медицинского страхования, заслуженным врачом Республики Бурятия Дамбинимой Самбуевым.

- Дамбинима Нимацыренович, что изменится в жизни населения Бурятии при действии нового закона?

- Самое основное отличие нового Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ) заключается в том, что застрахованные граждане получают реальную возможность сами выбирать себе страховые медицинские организации.

По ранее действующему законодательству такая возможность была предусмотрена, но на самом деле для работающего населения страховые компании выбирал работодатель, который являлся их страхователем. И страховые компании конкурировали между собой в завоевании доверия лишь руководителей организаций и учреждений, которые по своему усмотрению решали вопрос выбора страховой организации.

А страхователь неработающего населения, то есть Правительство Республики Бурятия как орган исполнительной власти в лице Министерства здравоохранения, проводил конкурс среди страховых компаний на право осуществления обязательного медицинского страхования неработающих граждан в том или ином районе республики. Таким образом, право выбора страховой медицинской организации непосредственно гражданином находилось в руках работодателя или органа исполнительной власти субъекта страны. Согласно новому закону об ОМС, не будут проводиться конкурсы на обязательное медстрахование неработающих граждан. Выбор страховой компании будет зависеть только от самого застрахованного гражданина.

Кроме того, принят и подписан Федеральный закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. №313-ФЗ в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

- При выборе гражданином страховой компании, могут ли страховые организации отказать гражданину в обязательном медстраховании?

- Нет, страховые медицинские организации не вправе отказать ему в таком выборе. Это очень важный момент нового закона. Также они не имеют права отказать гражданину в выдаче полиса обязательного медицинского страхования независимо от его возраста и состояния здоровья. Это прописано специально для того, чтобы ни одна страховая медицинская организация не имела возможности искусственно формировать свой контингент застрахованных в зависимости от состояния здоровья, возраста и прочих важных факторов. Права выбора у страховых компаний не будет, они должны страховать всех, кто обратится.

- Дамбинима Нимацыренович, многие путают обязательное медицинское страхование с добровольным, даже с коммерческим страхованием. Вкратце охарактеризуйте, пожалуйста, чем отличается обязательное медицинское страхование от коммерческого?

- Следует подчеркнуть, обязательное медицинское страхование – это составная часть государственного обязательного социального страхования и обеспечивает всем равные возможности в получении медицинской помощи в рамках программы ОМС. Таким образом, равенство прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, является одним из главных отличий обязательного медицинского страхования, как части государственного социального страхования, от коммерческого страхования. В обязательном медстраховании есть определенные государственные гарантии, эта норма установлена законодательством.

- Насколько часто граждане имеют право менять страховую медицинскую организацию?

- Застрахованное лицо один раз в течение года будет вправе заменить выбранную им страховую медицинскую организацию на другую путем подачи заявления по определенной форме во вновь выбранную страховую компанию. Или же чаще одного раза в год в случае изменения места жительства. Форму заявления предложат в страховой компании.

Если гражданин подал заявление о выборе страховой компании в срок до 1 ноября текущего года включительно, то выбранная им страховая медицинская организация осуществляет обязательства в отношении застрахованного лица с даты подачи заявления. При подаче заявления о выборе страховой компании после 1 ноября текущего года, то выбранная им страховая медицинская организация осуществляет обязательства в отношении застрахованного лица со следующего года.

Хотел бы заострить внимание граждан на то, что при выборе страховой компании до получения полиса единого образца гражданам необходимо сдать во вновь выбранную страховую медицинскую организацию старый полис предыдущей СМО, где был застрахован ранее. Эти правила установлены во избежание хаоса в формировании списков застрахованных лиц в разрезе страховых компаний и обеспечить планомерное финансирование программы ОМС.

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия, для ребенка до достижения им совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями.

- А как быть тем гражданам, которые к началу 2011 года не успели выбрать себе страховые компании?

- В этом плане, я думаю, жителям республики не стоит беспокоиться, что они могут остаться не застрахованными в той или иной страховой компании. По умолчанию граждане останутся застрахованными в той страховой компании, в которой были застрахованы раньше до вступления в силу нового закона. Затем они, не торопясь, могут принять обдуманное решение по выбору СМО.

Сейчас встречаются случаи, когда до поры до времени некоторые граждане даже и не знают, полис какой страховой компании находится у них на руках, то есть где они застрахованы. Это и связано с тем, что страховые организации они выбирали не сами.

Новый порядок выбора страховой компании создает условия для формирования конкуренции среди страховых медицинских организаций в системе ОМС, причем за каждое застрахованное лицо. Страховые медицинские организации должны быть защитниками законных прав и интересов своих застрахованных граждан, осуществлять контроль качества оказания медицинской помощи, обоснованности взимания денежных средств, то есть выполнять роль адвоката.

- Также граждане имеют право выбрать себе медицинское учреждение и врача?

- Да, новым законом также предусмотрено право выбора застрахованным лечебно-профилактического учреждения и лечащего врача независимо от места регистрации и постоянного проживания. Но медицинское учреждение вправе прикрепить застрахованного гражданина при условии если может обеспечить амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь в поликлинике и на дому.

В новых финансовых условиях оплаты медуслуг прикрепление застрахованных к поликлинике стало играть важную роль для получения подушевого норматива и проведения межучрежденческих расчетов. За каждого своего прикрепленного человека поликлиника получает деньги через страховые компании. Поэтому если поликлиника в лице главного врача заинтересована в расширении клиентской базы, то постарается создать максимально удобные условия для больных.

- Дамбинима Нимацыренович, какие изменения произойдут в отношении страхового медицинского полиса, и чем это отразится на застрахованных гражданах и вашу работу?

- Гражданам необходимо знать и всегда помнить, что страховой медицинский полис - это документ, дающий своему обладателю не только право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной Программы ОМС, но и гарантию на защиту прав застрахованного лица.

Полис обязательного медицинского страхования как прежде будет действительным на всей территории страны. Но бесплатная медицинская помощь по нашему полису при предъявлении удостоверения личности (паспорта) оказывается в тех медицинских учреждениях, которые работают в системе обязательного медицинского страхования.

Если частные медучреждения работают в системе ОМС, что в нашей республике уже внедряется, то их пациенты тоже обслуживаются по полису бесплатно. Например, если пациент решил улучшить условия оказания медуслуг сверх программы ОМС, когда для этого нет медицинских показаний: одноместная палата или доставка транспортом, то должен заплатить из собственных средств. Хотел бы обратить внимание на то, что при отсутствии полиса ОМС оказывается скорая медицинская помощь.

Как я уже упомянул, по всей России планируется введение полиса единого образца с 1 мая 2011 года, а данные всех владельцев полисов ОМС будут сформированы в единую информационную базу, которая создаст благоприятные условия, в первую очередь, для получения медицинской помощи на любой территории страны через межтерриториальные расчеты. Согласно новому закону ранее выданные страховые медицинские полисы будут действительны до момента выдачи полиса единого образца.

- А какие действия предполагает новый закон для застрахованных граждан? Кроме прав в законе наверняка прописаны их обязанности?

- Да, безусловно. Застрахованные лица, как и прежде, обязаны предъявить страховой медполис при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной помощи. При выборе страховой компании подать в выбранную страховую медицинскую организацию заявление лично или через своего представителя. Также граждане обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. Гражданин должен осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован.

Новый закон предполагает в себе отработку экономических механизмов, которые уже с 2008 года внедрены в систему ОМС нашей республики. В частности, наша работа направлена на то, чтобы оплата происходила за законченный случай в стационаре и за прикрепленное население к поликлинике. То есть, не за факт посещения и не за день пребывания, а за законченный случай лечения. Это прописано в новом законе.

Но самое главное, все эти изменения и новшества, касающиеся финансовых механизмов, должны быть направлены на улучшение качества лечения застрахованных граждан.

Данное интервью является комментарием к Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» №326-ФЗ от 29.11.2010 г.

Справочно!

Согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с 2011 года выбор страховой компании реально переходит к населению. Люди могут подумать, что все страховые медицинские организации одинаковые, но это обманчивое впечатление. В страховых компаниях должны быть организованы консультационные телефонные службы. Здесь вы сможете проконсультироваться о платных и бесплатных медуслугах, получить совет и рекомендацию. У многих страховых компаний есть свои врачи, которые могут предварительно с вами определить дальнейшее направление консультаций или медицинской помощи. В данное время в системе ОМС Республики Бурятия работают 5 филиалов 4-х страховых медицинских организаций.

• Улан-Удэнский филиал OOO «ВостСибМедЖАСО» тел: 28-31-82 (в рабочее время).
• Северобайкальский филиал ООО «ВостСибМедЖАСО» тел: 8(301-30) 2-44-64 (в рабочее время).

Интервью: В. Цырендоржиева.
Материал: БТ ФОМС.
www.btfoms.ru