medjaso.ru

Что такое обязательное медицинское страхование?

• Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, виды и объемы которой предусмотрены в Территориальной программе ОМС, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению. В соответствии с Федеральным законом № 212-ФЗ от 24.07.2009г., основным источником накопления средств ОМС являются страховые взносы уплачиваемые страхователями.

Что такое добровольное медицинское страхование?

• Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. ДМС может быть как коллективным, так и индивидуальным.

Кто является страхователем гражданина?

• Страхователями для работающего населения при ОМС являются предприятия, организации, учреждения, индивидуальные предприниматели независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты, - как юридические, так и физические лица, для неработающего населения – Администрации областей, республик, краев, автономных республик.

Что такое страховой медицинский полис?

• Страховой медицинский полис (полис ОМС) - документ, обеспечивающий застрахованному гражданину на территории Российской Федерации предоставление бесплатной медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), работающими в системе ОМС. Полис ОМС находится у застрахованного лица и предъявляется им при обращении в ЛПУ вместе с документом, удостоверяющим личность.

Выбор страховой компании

• Выбор или замена страховой медицинской компании осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями, путем обращения в страховую медицинскую компанию.

Каков порядок получения полиса?

• Полис выдается на основании заявлений о выборе (замене) страховой медицинской компании и о выдаче полиса ОМС, (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса.
• В день получения заявления о выборе страховой медицинской компании страховая медицинская компания или при ее отсутствии территориальный фонд ОМС выдает застрахованному лицу или его представителю полис ОМС либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами ОМС.

В каких случаях проводится замена полиса ОМС?

1. при изменении постоянного места жительства;
2. при утере полиса;
3. при изменении фамилии, имени, отчества, пола, даты рождения, места рождения;
4. установления неточности или ошибочности сведений;
5. при порче полиса.

Замена полиса осуществляется бесплатно.

C 01.05.2011 г. - в случаи утери единого полиса ОМС, выдача дубликата полиса осуществляется за плату, в размере равной затратам на его изготовление, установленном Федеральным фондом ОМС, за исключением случаев утери полисов в результате стихийного бедствия или иного обстоятельства непреодолимой силы.

Где можно получить полис ОМС на детей?

• ОМС детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой компании, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.
• После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия ОМС осуществляется страховой компанией, выбранной законным представителем.
• Вы можете выбрать ВостСибМедЖАСО в качестве компании в которой будете застрахованы Вы и ваши дети, либо только дети.

Нужен ли полис ОМС при вызове «Скорой»?

• Сотрудники «Скорой» не должны требовать ни паспорт, ни полис ОМС. Для оказания скорой медицинской помощи, полис ОМС не требуется. Скорая медицинская помощь оказывается бесплатно. Но, при последующей госпитализации в ЛПУ понадобиться документ удостоверяющий личность и полис ОМС.

Вы на пенсии и имеете полис ОМС неработающего. Устроились на работу. Есть ли необходимость менять полис ОМС?

• C 01.01.2011 года менять полис нет необходимости, поскольку в соответствии со статьей 51 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» №326-ФЗ от 29.11.2010 г., полис выданный до 01.01.2011 года будет действителен независимо от того будете вы работать или нет. Даже если вы устроитесь на работу у вас на руках остается текущий полис до замены его на полис единого образца, либо до того момента пока вы не поменяете его на полис другой страховой компании по собственному желанию.

Вы переехали. Как прикрепиться к поликлинике по новому месту жительства?

• В соответствии со статьей 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» №326-ФЗ от 29.11.2010 г., у вас есть право выбора лечебного учреждения, по личному заявлению. Соответственно вы можете выбрать любое лечебное учреждение работающее в системе ОМС на территории вашего проживания. Какое лечебное учреждение выберете, к такому и будете прикреплены. Для этого вам необходимо обратиться в регистратору лечебного учреждения. Если вы выехали на постоянное место жительство на территории РФ, где не работает наша страховая компания, то вам предварительно необходимо получить новый полис ОМС в связи со сменой постоянного места жительства.

Вы отправляетесь в поездку, нужно ли брать с собой полис ОМС?

• Да, обязательно нужно, в дороге случается всякое и лучше себя подстраховать и взять с собой, помимо основных документов, полис ОМС. Полис ОМС гарантирует получение медицинской помощи за пределами постоянного места жительства.

Непредъявление полиса ОМС

• Не должно служить поводом для отказа в предоставлении помощи. Но, человек и медицинское учреждение должны приложить все усилия, чтобы связаться с выдавшей полис страховой медицинской компанией или территориальным фондом по месту постоянного проживания, для получения информации о полисе.

Что делать, если при получении медицинской помощи в стационаре вы вынуждены приобретать медикаменты и изделия медицинского назначения за свои собственные средства?

1. Приобретайте медикаменты и изделия медицинского назначения только в аптеках.
2. При приобретении лекарственных средств и предметов медицинского назначения требуйте представить вам не только кассовый, но и товарный чек (либо квитанцию с отметкой об оплате) с полным перечнем приобретенных средств, содержащим названия, формы выпуска, количество и стоимость приобретенных лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения.
3. После выписки из стационара пациент может обратиться, имея на руках финансовые документы, подтверждающие затраты личных средств, в СМК для проведения экспертизы лекарственного обеспечения и установления величины понесенного ущерба, подлежащего компенсации.

Возмещение личных средств

1. письменное заявление застрахованного гражданина или его представителя;
2. финансовые документы, подтверждающие факт расходования денежных средств гражданином (его представителем), на оплату медицинских услуг, приобретение конкретного товара (например: кассовые и товарные чеки, приходный кассовый ордер, счет-фактура с приложением кассового и товарного чека, договор на оказание платных услуг).

Возмещению подлежат только затраты на медикаменты и изделия, включенные в Территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения.

Стоит отметить, что если человек хочет получить медицинские услуги вне очереди, или в палате - люкс, или с использованием каких-то неординарных методик лечения. Такие услуги пациент будет оплачивать за свой счет, поскольку возмещению они не подлежат.

Вымогательство

• Если у вас вымогают деньги за медицинскую помощь по программе ОМС. Сообщите нам. Будем разбираться.

Что делать, если в поликлинике или больнице отказывают в предоставлении бесплатной медицинской помощи?

1. не паниковать;
2. узнать причину отказа;
3. спросить фамилию регистратора или врача, который отказал, номер кабинета и т.п.;
4. необходимо обратиться в СМК в которой вы застрахованы и от которой получили полис ОМС. В СМК существуют службы по защите прав застрахованных по ОМС граждан. Телефон и адрес СМО указан на вашем полисе ОМС.

Как выбрать врача?

Необходимо подать заявление на имя главного врача выбранного лечебного учреждения.

Как защитить свои права?

• Жалуйтесь в выдавшую вам полис ОМС СМК или в Территориальный фонд ОМС.

Скачать:

Файл	Размер файла	Изменено
Перечень лекарств на 2012г.	51 Kb	12.07.2012
Заявление на возмещение денежных средств	7 Kb	21.04.2010